Por Luis Hornstein
Para LA GACETA - Buenos Aires

Es evidente que los verdaderos protagonistas de la salud pública son las personas y no los gobiernos, las prepagas o la industria farmacéutica. ¿Estamos bien informados? ¿En qué diario, revista o programa de televisión apareció la noticia de que los antidepresivos podrían ser unas pastillas "tic-tac" más caras y sin la ventaja siquiera de refrescar el aliento? A veces, ciertas noticias se pierden entre el revoltijo de chismes políticos y de la farándula, en inundaciones, calamidades climáticas varias y orcas asesinas. Nuestra vida depende mucho de la inflación. ¿Pero no depende también, y muchísimo, de la forma en que nos tratan cuando estamos enfermos y de los remedios que tomamos? Hemos visto y leído que adulteran medicamentos. Pero, ¿usted sabe que el antidepresivo que toma probablemente tenga efectos que no se diferencian demasiado de las pastillas de menta?
El escándalo de los antidepresivos fue tapa de la revista Newsweek el 8 de febrero de 2010. El título gritaba: Novedades depresivas acerca de los antidepresivos. Y el subtítulo revolvía en la llaga: Los estudios sugieren que estas populares drogas no son mucho más efectivas que el placebo y que en algunos casos sus efectos pueden ser más perjudiciales (el placebo es una sustancia que carece de toda propiedad curativa pero que puede producir un efecto curativo cuando el paciente la recibe creyendo que lo tiene).  
Esta nota se hizo eco de un megaestudio publicado el 6 de enero de este año en el que el JAMA (Journal of the American Medical Association, vol. 3, Nº 1) concluye que, si bien el 75% de los pacientes con depresión se beneficia con la medicación, hay poca evidencia de que los antidepresivos tengan efectos farmacológicos específicos comparados con los placebos para pacientes con depresión leve y moderada. La publicación se basó en múltiples estudios realizados entre 1980 y marzo de 2009. En promedio, los placebos resultaron en un 75% de los casos tan eficaces como los medicamentos.

Depresiones

En los países desarrollados lo cuantifican todo, mientras que a nosotros nos falla hasta el Indec. La Escala de depresión de Hamilton mide la severidad de la depresión. De esa escala (o de otra) dependerá en el futuro la indicación de medicación. La depresión puede ser leve, moderada o grave. En el primer caso, la persona siente que es incapaz de hacer frente a la mayor parte de sus actividades cotidianas. En el segundo, a esa sensación se le suman dificultades para mantener esas actividades, para concentrarse, para tomar decisiones. Los errores laborales se hacen más frecuentes y eso daña aún más la autoestima. Finalmente, el grado grave del trastorno perturba casi por completo el día a día de la persona. Darse un baño o ir al trabajo se convierten en una tortura. Es aquí cuando no sólo las ideas de suicidio, sino también las tentativas, aparecen con más frecuencia.
Sin embargo, no fueron tirabombas en un blog de tantos, no fue un diario sensacionalista, no fueron psicólogos despechados con la psiquiatría los que dieron la noticia. Fueron los médicos norteamericanos de la American Medical Association, señores de muy buen pasar, pero que no suelen recibir dinero de las empresas farmacéuticas. Esos médicos, que suelen mirar más bien con recelo a las psicoterapias, elaboraron este enjundioso estudio y lo publicaron en su prestigiosa revista (el JAMA).
Sin que agregue yo todavía ningún juicio, la conclusión dice así: "hay poca evidencia de que los antidepresivos tengan efectos farmacológicos específicos comparados con los placebos para pacientes con depresión leve y moderada". Por lo que en depresiones leves y moderadas las diferencias clínicas entre antidepresivos y placebos "son mínimas o no existentes"; por el contrario, en depresiones severas los beneficios de la medicación antidepresiva tenían significativas diferencias con los placebos.
Después de 20 años de utilización de antidepresivos, la posibilidad de que la efectividad se diferencie poco de los placebos (que conjugan creencias, expectativas y esperanzas, todos factores no despreciables, desde ya) interroga acerca de la bioquímica de la depresión. En los estudios clínicos los voluntarios son advertidos de que unos tomarán la droga y otros un placebo. Tampoco los médicos saben a qué pacientes les están indicando una cosa o la otra. Es lo que se llama "estudio de doble ciego". Sin embargo, los voluntarios pueden sospechar lo que sucede porque los antidepresivos tienen efectos secundarios (náuseas, vómitos y disfunciones sexuales). Es decir, el voluntario puede tener la corazonada de que no pertenece al grupo placebo. Algunos estadígrafos nos advierten que este conocimiento puede ser responsable de parte de la ventaja (25%) de las drogas sobre los placebos.
El informe despertó alarma en la industria farmacéutica. No es para menos. En 2008, en EEUU, los antidepresivos facturaron 9.700 millones de dólares (y se calcula que 20.000 millones en el mundo). Los antidepresivos, en EEUU, incrementaron su consumo y pasaron de 13,5 millones de personas en 1993 a 27 millones en 2005. Y representan, actualmente, el 15% de todas las prescripciones de EEUU.
Por más de dos décadas, la farmacéutica fue la industria norteamericana más lucrativa. En 2003, por primera vez, fue desplazada del primer lugar y se ubicó detrás de la minería, de la producción de petróleo y de la banca comercial.
Se generaron polémicas acerca de los criterios de la FDA (Food and Drug Administration). ¿Es totalmente confiable? La FDA es la agencia del gobierno de los EEUU responsable de la regulación de alimentos (tanto para seres humanos como para animales), suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y productos herméticos. Es la encargada de tomar los recaudos. Para los medicamentos su exigencia parece muy baja: solamente requiere dos ensayos clínicos bien diseñados que demuestren que una sustancia es más eficaz que un placebo, aunque haya otros estudios que desmientan dicha eficacia.
 
Perspectivas y reduccionismos
El carácter endémico de la depresión parece pasar inadvertido y preocupar sólo a los aguafiestas y amargados. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "se espera que los trastornos depresivos, en la actualidad responsables de la cuarta causa de muerte y discapacidad a escala mundial, ocupen el segundo lugar, después de las cardiopatías, en 2020". La OMS afirma, además, que en 2020 las problemáticas de la salud serán principalmente el envejecimiento de la población, la propagación del HIV y el incremento en la mortalidad a raíz del tabaco y la obesidad. Las depresiones se ubicarán, como causa de discapacidad, por delante de los accidentes de tránsito, las enfermedades vasculares cerebrales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las infecciones de las vías respiratorias, la tuberculosis y el HIV.
Para muchos autores, las depresiones son "el mal del siglo" y responsabilizan al estrés y a la falta de ideales de la sociedad contemporánea. Y ante ello, la sociedad entera (no solo los laboratorios) ofrecen al sufriente soluciones mágicas. Los útiles medicamentos antidepresivos se convierten así en artificiales píldoras de la felicidad y, en un medio carcomido por la droga, los deprimidos se vuelven "toxicómanos legales".
¿Qué es lo propio de las depresiones? Están en juego muchos factores. Tal vez en el conjunto haya un meollo: la relación entre el sujeto y sus valores y metas. La autoestima se alimenta de la relación del sujeto con sus ideales. Una depresión se puede precipitar si una persona se siente incapaz de vivir acorde con sus aspiraciones. La autoestima se resquebraja cuando la sociedad "maltrata" al sujeto. La degradación de los valores colectivos y de las instituciones políticas incide sobre los valores personales.
Postular que las depresiones son solamente biológicas es científicamente falso y humanamente peligroso. Las depresiones tienen que ver también con el desempleo, la marginación, la pobreza extrema y la crisis ética. Tampoco en esto disponemos de estadísticas confiables. Pero en la Argentina no es aventurado vincular las depresiones a los duelos masivos y traumas devastadores que hacen zozobrar vínculos, identidades y proyectos personales y colectivos. Las depresiones componen la cara oscura de la intimidad contemporánea.
¿Cómo escapar al reduccionismo, es decir a la simplificación excesiva en el análisis o estudio de un tema complejo? Para la ideología reduccionista en biología (biologicismo), la depresión sería consecuencia de la constitución genética. Se les niega cualquier papel a las problemáticas psíquicas, sociales, históricas...
La ideología reduccionista en psicología (psicologismo), a su turno, hace oídos sordos a los aspectos químicos de las depresiones y a los socio-históricos.
¿Cuáles son las causas de las depresiones? Se observa, sin duda, un desequilibrio neuroquímico. Pero también debe considerarse la herencia, la situación personal, la historia, los conflictos, la enfermedad corporal y las condiciones histórico-sociales. Por lo que un mínimo recaudo pasará por evitar los reduccionismos y precaverse de las opiniones interesadas.
Mientras no se demuestre lo contrario, los resultados que revela el informe de la JAMA son verdaderos y obligan a tomar medidas, incluso gubernamentales. Los seguros médicos, que siempre controlan a sus psiquiatras, a sus psicólogos y a sus médicos para maximizar las ganancias, tendrán que preguntarse si los psiquiatras están haciendo las cosas bien. Los psiquiatras biologicistas, mimados por los laboratorios y a veces subvencionados, tendrán que admitir la desnudez de un punto de vista fundamentalista que termina por ser anticientífico.
Es cierto que la bioquímica puede aliviar las depresiones. Pero la propaganda (no solo la publicidad) de la industria farmacéutica suele presentar a la farmacoterapia como la llave maestra. Y la terapia de ninguna enfermedad debería estar en manos de una industria.
© LA GACETA

Luis Hornstein - Médico psicoanalista, presidente
de la Fundación para los Estudios de la Depresión,
Premio Konex  de Platino en Psicoanálisis. Sus
últimos libros son "Narcisismo; Intersubjetividad y
Clínica" y "Las depresiones" (ambos de Paidós).